คู่มือการให้บริการประชาชนของฝ่ายสังคมสงเคราะห์

แบบคำขอรับการสงเคราะห์ ลำดับที่ ............../.................. วันที่..........เดือน......................พ.ศ. ............. เรียน นายกเทศมนตรีนครปากเกร็ด ด้วย............................................................เลขประจำตัวประชาชน........................................... ...... เกิดวันที่.............เดือน...........................พ.ศ............... อายุ............... ปี มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่ ........................ ถนน …. .... .. ..............ตรอก/ซอย............. .. ................. หมู่ที่........... ตำบล................ ... .......อำเภอ ปากเกร็ด จังหวัดนนทบุรี รหัสไปรษณีย์11120 .ขอแจ้งความประสงค์ขอรับเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์ โดยขอให้รายละเอียดเพิ่มเติม ดังนี้ 1. ที่พักอาศัย ( ) เป็นของตนเอง และมีลักษณะ ( ) ชำรุดทรุดโทรม ( ) ชำรุดทรุดโทรมบางส่วน ( ) มั่นคงถาวร ( ) เป็นของ................................................................เกี่ยวข้องเป็น........................................ ............................. 2 . ที่พักอาศัยอยู่ห่างจากบ้านหลังที่ใกล้ที่สุดเป็นระทาง....................................สามารถเดินทางได้ ( ) สะดวก ( ) ลำบาก เนื่องจาก ............................................................................................... ............................ อยู่ห่างจากชุมชน/หมู่บ้านเป็นระยะทาง....................................สามารถเดินทางได้ ( ) สะดวก ( ) ลำบาก เนื่องจาก ............................................................................................... ............................ อยู่ห่างจากหน่วยบริการของรัฐที่ใกล้ที่สุดเป็นระยะทาง............สามารถเดินทางได้ ( ) สะดวก ( ) ลำบาก เนื่องจาก ................................................................................................ ............................ 3. การพักอาศัย ( ) อยู่เพียงลำพัง เนื่องจาก......................................มาประมาณ........................ ( ) พักอาศัยกับ ..................รวม .......คน เป็นผู้สามารถประกอบอาชีพได้จำนวน.........คน มีรายได้รวม...................บาท/เดือนผู้ที่ไม่ สามารถประกอบอาชีพได้เนื่องจาก...................................................... ...................................................... 4. รายได้ – รายจ่าย มีรายได้รวม................บาท/เดือน แหล่งที่มาของรายได้.............................. นำไปใช้จ่ายเป็นค่า....................................................................... ................................................................................ บุคคลที่สามารถติดต่อได้.............................................................สถานที่ติดต่อเลขที่....... . ..............ถนน.....................ตรอก/ ซอย.........................................หมู่ที่................ตำบล.................... . ...............อำเภอ ปากเกร็ด.จังหวัด นนทบุรีรหัสไปรษณีย์ 11120 โทรศัพท์......................................... โทรสาร ................... เกี่ยวข้องเป็น.............................. .... ข้าพเจ้าขอรับรองว่าถ้อยคำที่ให้ข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ .................................................................................... ผู้ให้ถ้อยคำ (...........................................................................................)