คู่มือการให้บริการประชาชนของฝ่ายสังคมสงเคราะห์

ทะเบียนเลขที่ ................../2569 แบบคำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยความพิการ เขียนที่ . เทศบาลนครปากเกร็ด วันที่ . เดือน . พ.ศ. . ด้วยข้าพเจ้า (เด็กชาย/เด็กหญิง/นาย/นาง / นางสาว) ชื่อ . นามสกุล เกิดวันที่ .เดือน .พ.ศ. . อายุ .ปี สัญชาติ มีชื่ออยู่ในสำเนาทะเบียนบ้าน เลขที่ . หมู่ที่ . ชุมชน . ตรอก/ ซอย ถนน . ตำบล อำเภอ ปากเกร็ด จังหวัด นนทบุรี รหัสไปรษณีย์ 11120 โทรศัพท์ หมายเลขบัตรประจำตัวคนพิการ/ประชาชน ที่ยื่นคำขอ  -  -  -  -  ประเภทความพิการ  ความพิการทางการเห็น  ความพิการทางสติปัญญา  ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อความหมาย  ความพิการทางการเรียนรู้  ความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย  ความพิการทางออทิสติก  ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม สถานภาพ  โสด  สมรส  หม้าย  หย่าร้าง  แยกกันอยู่  อื่น ๆ . รายได้ต่อเดือน . อาชีพ . บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้ . โทรศัพท์ . ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ  ไม่ได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ  ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์  ได้รับเบี้ยความพิการ  ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่ เมื่อ . มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยความพิการ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก 1 วิธี)  รับเงินสดด้วยตนเอง  รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ / ผู้ดูแล  โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ  โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล พร้อมแนบเอกสาร ดังนี้  สำเนาบัตรประจำตัวคนพิการ  สำเนาทะเบียนบ้าน  สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร  หนังสือมอบอำนาจพร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจ และผู้รับมอบอำนาจ  บัญชีเงินฝากธนาคาร . บัญชีเลขที่ . ชื่อบัญชี .  "ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน และข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ หากข้อความและเอกสารที่ยื่นเรื่องนี้เป็นเท็จ ข้าพเจ้ายินยอมให้ดำเนินการตามกฎหมาย"  " ข้าพเจ้ายินยอมให้นำข้อมูลส่วนบุคคลเข้าสู่ระบบคอมพิวเตอร์ของกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น และยินยอมให้ ตรวจสอบข้อมูลกับฐานข้อมูลทะเบียนกลางภาครัฐ" (ลงชื่อ) . (ลงชื่อ) . ( ) ( ) ผู้ยื่นคำขอ/ผู้รับมอบอำนาจยื่นคำขอ เจ้าหน้าที่ผู้รับลงทะเบียน เฉพาะกรณีคนพิการมอบอำนาจหรือผู้ดูแลคนพิการลงทะเบียนแทน : ผู้ยื่นคำขอฯ แทน ตามหนังสือมอบอำนาจ เกี่ยวข้องกับคนพิการ ที่ขอขึ้นทะเบียน โดยเป็น  บิดา - มารดา  บุตร  สามี- ภรรยา  พี่น้อง  ผู้ดูแลคนพิการตามระเบียบฯ ชื่อ – สกุล (ผู้รับมอบอำนาจ/ผู้ดูแลคนพิการ ) ................................................................................................................................................... ... ............. เลขประจำตัวประชาชน  -  -  -  -  ที่อยู่ ...................................................................................... ............................................................................................................................... โทรศัพท์ …………………………………………… .............................. ……..…..