คู่มือการให้บริการประชาชนของฝ่ายสังคมสงเคราะห์

ทะเบียนเลขที่........................../ 2570 แบบยืนยันสิทธิการขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ข้อมูลผู้สูงอายุ เขียนที่ . เทศบาลนครปากเกร็ด . วันที่...............เดือน...................................พ.ศ. ....................... ด้วยข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว) ชื่อ ................................................................ นามสกุล............................................................... เกิดวันที่...............เดือน .....................................พ.ศ. .....................อายุ...................ปี สัญชาติ.......................................ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่ ................................หมู่ที่/ชุมชน............................................................... ตรอก/ซอย................................................................... ถนน................................................... ตำบล............................................. อำเภอ . ปากเกร็ด . จังหวัด . นนทบุรี . รหัสไปรษณีย์ . 11120 . โทรศัพท์............................................................................................. หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้สูงอายุที่ยื่นคำขอ  -  -  -  -  สถานภาพสมรส  โสด  สมรส  หม้าย  หย่าร้าง  แยกกันอยู่  อื่น ๆ ........................ รายได้ต่อเดือน....................................................บาท อาชีพ............................................................................ มีความประสงค์  ขอยืนยันสิทธิรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ (เป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วนตามระเบียบกระทรวงมหาดไทย ว่าด้วยหลักเกณฑ์การจ่ายเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2566 )  ไม่ขอรับสิทธิรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก 1 วิธี)  โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ  โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ พร้อมแนบเอกสาร ดังนี้  บัตรประจำตัวประชาชน  ทะเบียนบ้าน  สมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีผู้ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุผ่านธนาคาร)  หนังสือมอบอำนาจพร้อมบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ  “ ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน ณ วันที่ข้าพเจ้ามีสิทธิได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ และขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ ”  “ ข้าพเจ้ายินยอมให้นำข้อมูลส่วนบุคคลเข้าสู่ ระบบคอมพิวเตอร์ของกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น และยินยอมให้ตรวจสอบข้อมูลกับฐานข้อมูลทะเบียนกลางภาครัฐ" (ลงชื่อ) ..................................................................................... (ลงชื่อ) ...................................................................................... (.....................................................................................) (.......................................................................................) ผู้ยืนยันสิทธิ/ผู้รับมอบอำนาจยืนยันสิทธิ เจ้าหน้าที่ผู้รับยืนยันสิทธิ หมายเหตุ ให้ขีดฆ่าข้อความที่ไม่ต้องการออก และทำเครื่องหมาย  ในช่อง  หน้าข้อความที่ต้องการ เฉพาะกรณีผู้สูงอายุมอบอำนาจให้บุคคลอื่นมายื่นคำขอลงทะเบียนแทน ผู้ยื่นคำขอฯ แทนตามหนังสือมอบอำนาจ เกี่ยวข้องเป็น..................................................................กับผู้สูงอายุที่ขอยืนยันสิทธิ ชื่อ –สกุล (ผู้รับมอบอำนาจ) ...................................................................................................เลขประจำตัวประชาชนผู้รับมอบอำนาจ  -  -  -  -  ที่อยู่...................................................................................................... .....................................................................................................................................................โทรศัพท์....................................................