คู่มือมาตรฐานการปฏิบัติงาน (Standard Operating Procedure : SOP) การจัดการเหตุรำคาญ

(แบบ หก.04) แบบสอบสวนเหตุรำคาญ เทศบาลนครปากเกร็ด กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม งาน ข้อมูลทั่วไปของผู้ร้องเรียน 1. ชื่อ - สกุล ผู้ร้องเรียน 2. เลขประจำตัวบัตรประชาชน 3. อายุ ปี เพศ ลักษณะงานที่ทำ 4. ที่อยู่ขณะได้รับปัญหาบ้านเลขที่ หมู่ ตำบล อำเภอ จังหวัด ( ) อยู่ในเทศบาลนคร ( ) อยู่ในเทศบาลเมือง ( ) อยู่ในเทศบาลตำบล ( ) อยู่ใน อบต. 6. ผู้ร้องเรียนมีโรคประจำตัว/มีอาการป่วยหรือไม่ ( ) ไม่มี ( ) มี ระบุ 7. หมายเลขโทรศัพท์ ข้อมูลการได้รับปัญหา 1. ในช่วงหนึ่งสัปดาห์ที่ผ่านมาท่านได้รับปัญหาความเดือดร้อนหรือไม่ ( ) ได้รับปัญหา ( ) ไม่ได้รับปัญหา 2. ปัญหาที่ได้รับ ( ) ปัญหาเสียงดัง ( ) ปัญหาสารเคมีระเหยในบรรยากาศ ( ) ปัญหาฝุ่นละออง ( ) ปัญหาน้ำเสียเน่าเหม็น ( ) ปัญหากลิ่นเหม็น ( ) ปัญหาขยะมูลฝอย ( ) ปัญหาอื่นๆ (ระบุ) 3. ในกรณีที่ได้รับปัญหา ส่งผลกระทบต่อสุขภาพอย่างไร ( ) ปวดศรีษะ ( ) คลื่นไส้ อาเจียน ( ) มีผื่นแดงที่ผิวหนัง ( ) หายใจไม่สะดวก ( ) แสบจมูก ( ) เจ็บคอ ( ) แสบตา ( ) น้ำมูกไหล ( ) ปวดหู ( ) กระสับกระส่าย ( ) นอนไม่หลับ ( ) อื่นๆ (ระบุ) 4. ลักษณะการได้รับ (โดยสรุป) 5. ช่วงเวลาที่ได้รับปัญหา 6. การสอบถามข้อเท็จจริงจากประชาชนที่อาศัยใกล้เคียง เกี่ยวกับปัญหาความเดือดร้อนที่ได้รับ 6.1 ชื่อ – สกุล บ้านเลขที่ หมู่ ตำบล อำเภอ จังหวัด อายุ ปี เพศ อาชีพ ลักษณะปัญหาที่ได้รับ